ДШМ – одна из наиболее часто встречающихся причин поражения спинного мозга на шейном уровне
Автор: Денис Валерьевич ДМУХОВСКИЙ, врач-невролог, нейрофизиолог, аспирант ФГБНУ Научный Центр Неврологии
Причиной вертеброгенной шейной миелопатии служит врождённая или приобретённая анатомическая узость цервикального уровня спинального канала. Дегенеративные изменения и нестабильность позвонков, возникающие чаще всего на уровне С5-С6 или С6-С7, являются предрасполагающим фактором для данного состояния.
В качестве непосредственных причин ДШМ можно рассматривать: гипертрофию жёлтой связки, антелистез позвонков, остеофиты и дегенеративные изменения в фасеточных суставах.
ДШМ гарантированно возникает, если стеноз канала достигает более 60% от исходного уровня (6 мм в поперечнике). Дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике нарастают с возрастом, чем обуславливается более частая заболеваемость в старшей возрастной группе.
Компрессия пирамидного тракта приводит к центральному парапарезу в ногах или к тетрапарезу. При вовлечении афферентного спинно-мозжечкового тракта нарушается координация движений. Возникает шаткая походка на широкой базе со спастичностью, возрастает риск падений. При поражении спиноталамических трактов происходит расстройство тактильной и температурной чувствительности, распространение компрессии на задние столбы спинного мозга ведёт к снижению вибрационной чувствительности и глубоко-мышечного чувства на стороне поражения. Нередко вовлекаются и задние корешки спинномозговых нервов, что приводит к расстройствам чувствительности и болям в соответствующем дерматоме. Учитывая патогенез, ДШМ может приводить к инвалидности, болеют люди преимущественно трудоспособного возраста.
Клиническая картина
Диагностика
Неврологический осмотр таких пациентов должен включать оценку моторной и сенсорной функции рук, ног, тазовых функций. В ходе осмотра должны учитываться не только показатели силы, но и координации движений, чувствительности и рефлексов. Современная полноценная диагностика затруднительна без инструментальных методов.
Неврологический осмотр
- Оценка силы в ногах и походки;
- Оценка мышечной силы и мелкой моторики рук;
- Исследование глубоких сухожильных и поверхностных рефлексов, в т. ч. патологических;
- Исследование поверхностной и глубокой чувствительности в руках, ногах и на туловище;
- Координация движений, нарушения баланса и риск падений, сенситивная атаксия;
- Тазовые функции;
- Осмотр задней поверхности шеи (мышечное напряжение, вертебральный синдром);
- Анализ болевого синдрома.
В дополнение к тщательному неврологическому осмотру могут быть применены лабораторные и инструментальные методики, облегчающие проведение дифференциального диагноза:
- Магнитно-резонансная томография (МРТ)
- Игольчатая электромиография (ЭМГ) – иногда применяется в топической диагностике.
- Электронейромиография (ЭНМГ) – для уточнения аксонопатии, корешковых нарушений.
- Сенсорные вызванные потенциалы (ССВП) – рассматривается в качестве дополнительной опции объективизации чувствительных нарушений.
- Транскраниальная магнитная стимуляция (ТКМС) – для уточнения степени поражения пирамидных трактов.
- Компьютерная томография (КТ) используется при наличии противопоказаний для МРТ.
- Люмбальная пункция и анализ спинно-мозговой жидкости (СМЖ) – целесообразны при проведении дифференциального диагноза с воспалительными формами миелопатии.
Золотым стандартом диагностики ДШМ является МРТ мощностью не менее 1,5 Тл.
Нейровизуализация показывает сужение позвоночного канала и наличие миелопатического очага в спинном мозге. Другие методики, в особенности нейрофизиологические, являются вспомогательными, но позволяют детально оценить характер поражения и то, какие проводящие пути спинного мозга (афферентные либо эфферентные) вовлечены в процесс.
Внимание! Проводится набор пациентов в исследование по прогнозированию результатов оперативного лечения ДШМ. Просим обращаться в регистратуру ФГБНУ НЦН или по эл. почте: denvaldmuh@gmail.com
В настоящее время возрос интерес к применению картирования моторных представительств методом навигационной транскраниальной магнитной стимуляции при ДШМ. По изменениям площади и локализации карты коркового представительства мышцы кисти можно оценивать компенсаторные возможности пациента, темп прогрессирования заболевания, прогнозировать возможные исходы операции.
Для оценки степени тяжести миелопатии и определения показаний к операции в мире используется ряд шкал. Среди них: модифицированная шкала Японской ортопедической ассоциации (mJOA), индекс ограничения жизнедеятельности из-за миелопатии (MDI), шкала дисфункции руки, плеча и кисти (QuickDASH) и мн. др.. Некоторые из перечисленных шкал проходят сейчас процедуру валидации в РФ. Шкала mJOA рекомендована для определения показаний к операции, максимальный балл по данной шкале – 17, что соответствует норме, при суммарном балле 12 или менее миелопатия считается тяжелой. Оперативное вмешательство с уровнем доказательности A рекомендовано при миелопатии умеренной и тяжелой степени (mJOA < 15).
Консервативное лечение шейной миелопатии
- Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)
- Препараты для коррекции хронической боли (антиконвульсанты; антидепрессанты групп ТЦА и СИОЗСиН)
- Снятие мышечного напряжения (миорелаксанты)
- Устранение отёка (местные глюкортикостероиды – блокады)
- Витаминные и нейрометаболические препараты (могут быть назначены в индивидуальном порядке, особенно при наличии коморбидности)
Важно обращать внимание на нарушения координации и баланса, чтобы своевременно назначать профилактические меры в отношении падений.
При невозможности самостоятельной ходьбы рекомендуется использовать механизированные средства передвижения.
Хирургическое лечение
Смысл операции декомпрессии спинного мозга состоит в расширении позвоночного канала, выполняется передним либо задним доступом. Пациент находится в стационаре максимально в течение недели, после выписки требуется еще некоторое время носить специальный воротник с жесткой фиксацией.
В настоящее время активно исследуется вопрос: можно ли прогнозировать степень улучшения у пациентов после операции? Для этого используется картирование моторных представительств методом навигационной ТМС. Нельзя откладывать направление к врачу-нейрохирургу при появлении у пациента тазовых расстройств. Операция выполняется по квоте ВМП в ряде ведущих федеральных клиник, в частности, в Научном Центре Неврологии.
В послеоперационном периоде проводятся реабилитационные мероприятие. В это время рекомендуется избегать нагрузок на плечевой пояс.