28 марта 2020 г. состоялась IV научно-практическая конференция «Падающий пациент»
Из-за угрозы распространения коронавирусной инфекции и введения в Москве режима повышенной готовности организаторы приняли решение провести ее в онлайн-формате: прямую трансляцию на YouTube посмотрели 1937 специалистов из России, Азербайджана, Беларуси, Болгарии, Казахстана, Киргизии, Таджикистана, Туркменистана, Узбекистана, Украины, Эстонии.
Загрузка...
Загрузка...
Перезагрузить документ 
Открыть в новой вкладке География зрителей
Абакан, Алагир (Республика Северная Осетия-Алания), Алматы, Анапа, Апатиты, Апшеронск, Арсеньев (Приморский край), Архангельск, Астрахань, Балаково (Саратовская область), Баймак (Республика Башкортостан), Белгород, Барнаул, Благовещенск, Братск, Брест (Республика Беларусь), Великий Новгород, Верхний Тагил, Владивосток, Владикавказ, Волгоград, Вологда, Воркута, Воронеж, Воскресенск, Выборг, село Галашки (Республика Ингушетия), Горно-Алтайск, Грозный, Гусь-Хрустальный, Домодедово, Донецк, Душанбе, Екатеринбург, Зеленоград, Иваново, Ивантеевка, Ижевск, Искитим, Иркутск, Казань, Калининград, Кемерово, Керчь, Киев, Кисловодск, Киров, г. Ковылкино (Республика Мордовия), Комсомольск-на-Амуре, Красногорск, Краснодар, Красноярск, Коломна, Кольцово, Курган, Кызыл (Республика Тыва), Ливны, п. Лиман (Астраханская область), Липецк, г. Лиски (Воронежская область), Лобня, Магнитогорск, Махачкала, Мирный, Михайловск (Ставропольский край), Москва, г. Можга (Республика Удмуртия), Мурманск, Набережные Челны, Назрань, г. Нарткала (Кабардино-Балкарская Республика), Нарьян-Мар, Невинномысск, Невьянск (Свердловская область), Нефтеюганск, Нижневартовск, Нижний Новгород, Нижний Бестях (Республика Саха), Нововоронеж, Новокузнецк, Новокуйбышевск, Новомосковск, Новороссийск, Новосибирск, Новочеркасск, Новый Уренгой, Нур-Султан (Казахстан), Нягань, Обнинск, Омск, Орловская область, Орск (Оренбургская область), Пенза, Пермь, Петропавловск-Камчатский, Подольск, Приморско-Ахтарск, Пыть-Ях, Раменское, г. Риддер (Казахстан), Ростов-на-Дону, Руза, Рязань, Самара, Санкт-Петербург, Саранск, Саратов, Сергиев Посад, Симферополь, Смоленск, Соль-Илецк, Сочи, Ставрополь, Старый Оскол, Стерлитамак, Сургут, Сухиничи, Сыктывкар, Таганрог, Тамбов, Тара, Тверь, Темрюк, Тольятти, Тула, Тюмень, Улан-Удэ, Ульяновск, Усть-Каменогорск (Казахстан), Уссурийск, Уфа, Ухта, Хабаровск, Ханты-Мансийск, Чебоксары, Челябинск, Черкассы, Черкесск, Чистополь, Чита, Якутск и другие города и населенные пункты.
Специальности зрителей
Неврологи, терапевты, врачи общей практики, психиатры, врачи функциональной диагностики, кардиологи, рентгенологи, рефлексотерапевты, врачи ЛФК и другие.
ТЕЗИСЫ ДОКЛАДОВ
«Проект «Падающий пациент®». Современные возможности профилактики падений»
Воронкова К. В., д.м.н., профессор кафедры неврологии ФДПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, вице-президент НП «Объединение врачей-эпилептологов и пациентов»
«Падающий пациент®» – это новый всероссийский мультидисциплинарный проект для всех врачей, призванный накапливать и развивать информационную базу по профилактике, диагностике и реабилитации различных заболеваний, ассоциированных с падениями. Собранная информация будет представлена на платформе www.fallingpatient.ru, где создана возможность для обсуждения профильных тем в специальном закрытом разделе для врачей – на форуме. Приглашаем всех желающих регистрироваться и присоединяться к обсуждениям.
«Выбор терапии для пациентов с генерализованными судорожными приступами»
Рудакова И. Г., д.м.н., профессор кафедры неврологии ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского»
Два типа генерализованных судорожных приступов (ГСП) – генерализованные тонико-клонические (ГТКП) и билатеральные тонико-клонические (БТКП) – представляют собой наиболее травматичные и жизнеугрожающие типы эпилептических припадков. Их элиминация является первичной целью лечения различных форм генерализованной и фокальной эпилепсии (Hesdorffer DC et al. 2011).
Появление новых возможностей эффективного контроля ГСП всегда было значительным событием в эпилептологии. По мнению экспертов, Перампанел (ПЕР) стал одним из АЭПов, с которыми связан революционный прорыв в лечении эпилепсии и, прежде всего, ГСП (Krauss GL et al. 2014). Это связано со способностью ПЕР селективно блокировать ионотропные глутаматные АМПА-рецепторы постсинаптической мембраны возбудительного нейрона, представляющие собой основной путь генерации и распространения возбуждения в ЦНС (Rogawski MA. 2011).
Эффективность дополнительной терапии ПЕР в основных исследованиях фармакорезистентной фокальной и генерализованной эпилепсии достигала 90% (Krauss GL et al., 2014) и 65% (Franch JA, 2014) соответственно, сохраняясь до 2 лет. Применение ПЕР в ранних схемах лечения демонстрирует наиболее высокие результаты в дозах, не превышающих 4 мг однократно в сутки (Glauser T et al., 2013).
Сегодня ПЕР – АЭП приоритетной очередности выбора у лиц с 12 лет в дополнительной терапии ГТКП, БТКП, в том числе в схемах недифференцированной терапии. ПЕР имеет благоприятный профиль безопасности и преимущества выбора у больных с коморбидными соматическими расстройствами. С 1 января 2018 года ПЕР включен в Перечень жизненно необходимых и важных лекарственных препаратов и в Перечень препаратов для обеспечения отдельных категорий граждан (распоряжение Правительства РФ от 23.10.17 №2323-р).
«Современные принципы терапии приступов с падениями у лиц женского пола с эпилепсией»
Воронкова К. В., д.м.н., профессор кафедры неврологии ФДПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, вице-президент НП «Объединение врачей-эпилептологов и пациентов»
У женщин с эпилепсией есть свои особенности, например, у них чаще диагностируются детская абсанс- (ДАЭ) и юношеская миоклоническая формы, чаще встречаются такие феномены, как катамениальность и фотосенситивность, а в более старшем возрасте – остеопороз.
В целом лечение лиц женского пола может рассматриваться врачом с позиции 3 периодов: ребенок, женщина репродуктивного возраста, климакс. Учитывая все факторы, которые сопутствуют каждому возрасту, в настоящее время можно рассматривать 3 наиболее оптимальных антиэпилептических препарата первой очереди: ламотриджин, леветирацетам и окскарбазепин. Особенно важно, что АЭПы, которые индуцируют печеночные ферменты, – карбамазепин, гидантоины и другие – могут приводить к нарушению минеральной плотности костей (хрупкости), причем даже у молодых людей. В этой связи следует выбирать альтернативные варианты для пациентов с риском падений. Ламотриджин и леветирацетам являются наиболее безопасными в данном аспекте препаратами для лечения лиц женского пола с эпилепсией.
«Падения при эпилепсии как следствие противоэпилептической терапии»
Ковалева И. Ю., к.м.н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова
Назначение противоэпилептических препаратов может приводить к падениям по разным причинам. Мнения ученых по частоте влияния ПЭП на падения могут быть различными, однако предполагается, что примерно 50% всех падений при эпилепсии могут быть связаны с приемом ПЭП. Падения при эпилепсии могут сопровождаться переломами, травмами головы, ожогами, порезами и т. д. ПЭП реализуют риски падений в результате влияния на вестибулярный аппарат, когнитивные функции и эмоциональную сферу, нарушение сердечной деятельности и др. У пациента могут возникать головокружение, нистагм, атаксия, тремор, сонливость, обмороки. В целом координаторные нарушения редки или не наблюдаются совсем при применении леветирацетама, габапентина. Что касается лакосамида, то в монотерапии обсуждаемые нарушения были значительно реже, чем в политерапии. А у такого препарата, как перампанел, эти эффекты были дозозависимы и зависели от скорости титрации.
У пожилых пациентов могут наблюдаться и естественные инволютивные процессы, которые сами по себе приводят к падениям. Имеются сообщения о хорошей переносимости лакосамида пожилыми пациентами, в том числе и с сопутствующей кардиальной патологией, кроме случаев нарушения сердечной проводимости в виде атриовентрикулярной блокады II или III степени. Поэтому у них выбор ПЭП должен производиться с учетом этого фактора.
Снижение риска падений у пациентов, принимающих ПЭП, может быть достигнуто путем медленной титрации, подбора дозировок, коррекции схемы всех принимаемых препаратов.
«Возможности повреждений и травматизма при абсансных эпилепсиях. Терапевтические подходы»
Воронкова К.В., содокладчик: Ермоленко Н. А., д.м.н., главный детский невролог Воронежской области, БУЗ «Воронежская областная детская клиническая больница №1», вице-президент НП «Объединение врачей-эпилептологов и пациентов»
Травмы могут возникать при занятиях спортом (велосипед, коньки и т.д.), при переходе улицы и других обстоятельствах. Абсансы могут встречаться при различных идиопатических генерализованных эпилепсиях (ИГЭ).
Самый ранний возраст дебюта – детский, когда могут проявляться формы эпилепсии, пролонгирующиеся и на взрослый возраст, т. е. не только ДАЭ. Как потечет заболевание, зависит от генетики пациента. При адекватно подобранной первой терапии при «классической» ДАЭ приступы должны полностью исчезнуть. Продолжение заболевания будет означать, что у пациента имеется соответствующая генетическая предопределенность к этому.
Так или иначе, существуют терапевтические подходы к лечению ИГЭ, которые включают в себя АЭПы широкого спектра действия. Основным АЭПом является вальпроевая кислота. Мишенью для назначения препаратов вальпроевой кислоты могут быть ДАЭ, а также ИГЭ у мальчиков и юношей. Однако пациенты женского пола второй декады жизни должны лечиться с учетом ограничений применения вальпроевой кислоты. Могут применяться леветирацетам, ламотриджин и другие препараты.
«VNS-терапия эпилепсии – что мы знаем об этом сегодня. Возможность избавления от травматизма при эпилепсии»
Воронкова К. В., содокладчики: Зуев А. А., Педяш Н. В. (НМХЦ им. Н. И. Пирогова), Бочаева Д. М. (ЦКБ РАН), Шамрай А. П. (Алтайская краевая клиническая психиатрическая больница им. Эрдмана Ю. К., руководитель Алтайского представительства НП «Объединение врачей-эпилептологов и пациентов», Барнаул)
Сегодня вопросы лечения фармакорезистентных форм эпилепсии невозможно обсуждать без упоминания возможностей нейрохирургии. В частности, существует метод стимуляции блуждающего нерва (VNS-терапия), зарегистрированный в России. Применяя этот метод, мы не только можем в значительном проценте случаев сократить число приступов, но и устранить такие тяжелые состояния, как серийность, эпилептические статусы, постприступную спутанность («тяжелый» выход из приступов), межприступные аффективно-личностные и когнитивные нарушения. Портрет кандидата на VNS-терапию может включать, в первую очередь, невозможность проведения резекции, а также МР-негативные эпилепсии, биполушарные очаги, феномен вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ, постинфекционную и посттравматическую этиологию и др. Необходимо добавить, что в комплект стимулятора блуждающего нерва входит специальный магнит, который пациент получает от доктора после имплантации. При наличии ауры прикладывание магнита к месту установки стимулятора позволяет не допустить генерализацию приступа.
«Бермудский треугольник гериатрии: внимание, тревога, падения»
Васенина Е. Е., к.м.н., доцент кафедры неврологии ФГБОУ ДПО РМАНПО
На возрастные изменения баланса и риск падений могут влиять процессы сенсомоторного и когнитивного старения, а также психологические факторы. В клинической практике для определения риска развития деменции и падений у пожилых пациентов очень важно проводить тест «двойной задачи», например, можно предложить выполнить следующее действие: встать со стула и совершить счетные операции. Такие когнитивные функции, как внимание и зрительно-пространственные функции, особенно сильно взаимосвязаны с двигательными функциями. В целом же снижение когнитивных функций в значительной мере коррелирует с балансом и может быть сопряжено с такими нарушениями, как, например, тревога. Если пациент с тревогой хотя бы один раз упал, это усиливает тревогу, и формируется замкнутый круг, причем у людей с когнитивными нарушениями тревога может проявляться атипично, например, возбуждением. Часто это может неадекватно корректироваться терапией, что усугубляет ситуацию.
В целом же может быть гетерогенность причин, вызывающих падения и когнитивный дефицит, с чем связаны разные лечебные подходы. Например, если выявлена сосудистая причина нарушений, то может назначаться сосудистая и ноотропная терапия. Если нарушение баланса связано с вниманием, то воздействовать нужно на холинэргические системы. Кроме того, пациент может принимать препараты, которые негативно влияют на эти системы. Поэтому иногда требуется пересмотр схем лечения, которые использует пациент. Если пациент с деменцией падает, то базисные препараты для лечения деменции могут позитивно влиять на когнитивные функции, а также на баланс. Очень важно также применение немедикаментозных методов, например, физической активности.
«Синдром Сикстинской капеллы»
Федорова Н.В., д.м.н., профессор кафедры неврологии с курсом рефлексологии и мануальной терапии ФГБОУ ДПО РМАНПО
Французский писатель Стендаль, оказавшись в Сикстинской капелле в Ватикане, устремил взор к потолку и упал в обморок. Присутствующие посчитали это проявлением религиозной экзальтации и мистической энергии фресок эпохи Возрождения. Многочисленные многолетние наблюдения доказали, что синдром Сикстинской капеллы может наблюдаться не только в Ватикане, но и возле Эйфелевой башни в Париже, у Биг-Бена в Лондоне, а также у Спасской башни в Москве и в Исаакиевском соборе в Санкт-Петербурге, т. е. везде, где туристам или богомольцам приходится высоко задирать голову. При резком запрокидывании головы пережимаются позвоночные артерии и нарушается кровообращение головного мозга.
Синдром Сикстинской капеллы – обморок, возникающий при запрокидывании головы назад в результате снижения кровотока по позвоночным артериям и ишемии ствола головного мозга при атеросклерозе позвоночных артерий и шейном остеохондрозе у пожилых людей.
Характерными проявлениями синдрома Сикстинской капеллы являются падение и комплекс различных церебральных, сосудистых и вегетативных синдромов. Схожие клинические проявления встречаются у людей с хлыстовой травмой шеи при аварийном торможении, при ударе в нижнюю челюсть снизу, при различных манипуляциях, связанных с гиперэкстензией шеи: мануальной терапии, стоматологических процедурах, бытовых занятиях, связанных с ремонтом, сезонными садовыми работами и т. п.
Патогенез данных падений связан с нарушением кровообращения в вертебробазилярном бассейне (ВББ), когда в результате резкого запрокидывания головы назад развиваются вазоспастические и вазомоторные реакции позвоночной и основной артерий с последующей ишемией ствола головного мозга вследствие различных вариантов ирритации симпатического сплетения позвоночной артерии. При этом биомеханические нарушения усугубляются дегенеративно-дистрофическими процессами в шейном отделе позвоночника (ШОП), подвывихами шейных позвонков в сочетании с атеросклеротическими изменениями в сосудах шеи, врожденными аномалиями ШОП, врожденными аномалиями сосудов, приобретенными травматическими и хроническими воспалительными изменениями в области шеи, сдавлением рубцовой тканью или мышцами и т. п.
Н. В. Федорова подробно затронула вопросы дифференциальной диагностики синдрома позвоночной артерии или синдрома Барре-Льеу с синдромом дроп-атак, синдромом каротидного синуса, синдромом Унтерхарншайдта, базиллярной мигрени, транзиторных ишемических атак, катаплексии и других, которые основаны на визуализации головного мозга и ШОП, функциональных рентгеновских исследованиях ШОП, ультразвуковой допплерографии магистральных сосудов головы и шеи.
В терапии синдрома Барре-Льеу используются традиционные вазоактивные и симптоматические препараты, нейропротекторы, физиотерапевтические процедуры, рефлексотерапия. Главное в профилактике синдрома «Сикстинской капеллы» – избегать гиперэкстензии шеи в быту, в работе и при медицинских манипуляциях.
«Болезнь голубых коленей»
Артемьев Д. В, к.м.н., доцент кафедры неврологии ГБОУ ДПО РМАНПО
Падения у пожилых – это крайне важная социальная проблема. Падения связаны с целой гаммой факторов риска, сочетающихся в самых разнообразных пропорциях. Усугубляют ситуацию наличие ортопедических и неврологических нарушений, проблемы проприоцепции, зрения и аффективные расстройства. Риск падений увеличивают как препараты, широко применяемые пожилыми людьми, – седативные, гипотензивные и дофаминэргические препараты, диуретики, – так и внезапная отмена некоторых, например, ингибиторов СИОЗС.
Среди спектра различных заболеваний, приводящих к внезапным падениям без потери сознания, Д. В. Артемьев обращает внимание на тонкости этиологии, диагностики и дифференциальной диагностики синдромов дроп-атак и Унтерхарншайдта, некоторых редких типов эпилептических приступов, катаплексии, гиперэксплексии, гипотиреоза, дебюта отдельных видов нейрометаболических и мультисистемных дегенераций. Отдельно отмечена клиника малоизученных и редких синдромов, таких, как вестибулярные дроп-атаки или кризы Тумаркина, развивающихся на поздней стадии болезни Меньера, и клиника синдрома «голубых коленей», встречающегося исключительно у женщин в постменопаузальном периоде. Характерным клиническим признаком синдрома «голубых коленей» являются шрамы и рубцы на коленях. При этом при параклинических исследованиях не выявляются какие-либо изменения, падения – редкие, прогноз – благоприятный.
В терапии падений необходимы тщательный подбор препаратов и своевременная коррекция нежелательных явлений фармакотерапии сопутствующих заболеваний, предпочтительны комплексные препараты, обеспечивающие лучшую комплаентность. Для улучшения социальной адаптации необходимы решение сопутствующих и коморбидных состояний, ортопедических и зрительных расстройств, удовлетворительная повседневная физическая активность, тренировка равновесия и ходьбы.
«Апраксия ходьбы: концепция или клиническая реальность?»
Захаров В. В., д.м.н., профессор кафедры нервных болезней и нейрохирургии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова
Профессор раскрывает сложный патогенез нарушений ходьбы – генетически детерминированного врожденного двигательного стереотипа, который реализуется на уровне связей между стволом головного мозга и спинным мозгом через тектоспинальные и руброспинальные пути. При этом свои коррективы в этот двигательный стереотип вносит лобная кора, в частности, дополнительная моторная зона. Поэтому В. В. Захаров неоднозначно оценивает термин «апраксия ходьбы», который означает утрату ранее приобретенных двигательных навыков при отсутствии первичных двигательных нарушений (параличи, атаксия) и сохранном понимании задания.
Проводя дифференциально-диагностический разбор различных видов нарушения ходьбы, профессор считает, что необходимо использовать термин «апраксия ходьбы» в более узком понимании, – при нормотензивной гидроцефалии и хронической ишемии головного мозга. Их объединяет патофизиологическая общность в виде когнитивных нарушений, расстройств походки, типичных изменений на МРТ головного мозга в виде широких боковых желудочков и лейкоареоза. В работах отечественных ученых и в проспективном многолетнем европейском исследовании LADIS показано, что лейкоареоз влияет на формирование нарушений походки, повышает риск когнитивных нарушений, депрессии, падений, смерти и инвалидности. Выраженность изменения белого вещества является предиктором нарушения равновесия у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией.
В. В. Захаров считает более корректным термин «нарушение равновесия (постуральной устойчивости) лобного характера», поскольку нарушение ходьбы возникает при разобщении дополнительной моторной коры со стволовыми центрами и может наступить даже при относительно локальных поражениях мозга. При этом отсутствуют когнитивные нарушения, нет других видов апраксии, сохранен нормальный двигательный стереотип в положении лежа. В. В. Захаров приводит 2 нетривиальных примера из мировой практики с прогрессирующим нарушением ходьбы, падениями, с нормальным интеллектом вследствие локальных поражений головного мозга.
В терапии нарушений ходьбы необходим патогенетический подход. В случае лейкоареоза следует воздействовать на ее мишень – эндотелиальную дисфункцию, используя вазоактивные и ноотропные препараты, предпочтительнее комбинированные. Известный препарат винпотропил обладает одновременно вазотропным и нейрометаболическим эффектами, улучшает реологические свойства крови, обладает антиоксидантным эффектом, улучшает когнитивные функции, при длительном приеме происходит регресс субъективных неврологических симптомов, компенсация двигательных расстройств.
Поскольку в поддержании постоянства позы в пространстве участвует также ацетилхолинергическая система, физиологичным будет назначение предшественников ацетилхолина, таких, как холина альфосцерат. В практике используется отечественный препарат холитилин, он проникает через гематоэнцефалический барьер, усваивается нейронами, обладает мембранопротективным свойством, усиливается синаптическая передача, уменьшаются когнитивные нарушения и субъективные неврологические симптомы. Рекомендовано вначале в/в или в/мышечное введение в дозе 1 г в сутки продолжительностью 10 дней, далее – в капсулах, в дозе 1200 мг/сут. на протяжении 1 месяца.
«Вестибулярная пароксизмия»
Замерград М. В., д.м.н., профессор кафедры неврологии ФГБОУ ДПО РМАНПО
Из всего многообразия причин, приводящих к неустойчивости и расстройству равновесия, профессор остановился на проблемах, связанных с патологией вестибулярного аппарата различной этиологии и приводящих к пароксизмальному вестибулярному головокружению. Среди известных причин – ДППГ, ТИА, вестибулярной эпилепсии, вестибулярной мигрени, кризов Тумаркина, панических атак – М. В. Замерград выделил вестибулярную пароксизмию (ВП), подробно описал клинику и ее особенности, диагностические критерии, среди которых используются гипервентиляционная проба и нейровизуализация. Профессор раскрыл патогенез ВП, где в основе – нейроваскулярный конфликт в переходной зоне (недалеко от входа в ствол мозга), в котором участвуют преддверно-улитковый нерв и, в большинстве случаев, передняя нижняя мозжечковая артерия, реже – задняя нижняя мозжечковая артерия, позвоночная артерия, вена. Усугубляющими факторами являются анатомо-топографические особенности, опухолевые процессы и другие.
В терапии ВП используются карбамазепин/окскарбазепин, лакосамид, возможно использование габапентина, ламотриджина, топирамата. В межприступном периоде проводится вестибулярная реабилитация, включающая в себя вестибулярную гимнастику и длительный прием препаратов гинко билоба, кофеинсодержащих средств и бетагистина с целью достижения более быстрой компенсации и профилактики осложнений ВП. В тяжелых случаях возможно хирургическое лечение – микроваскулярная декомпрессия VIII нерва.
«Падения как неотложная неврологическая проблема»
Левин О. С., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой неврологии ФГБОУ ДПО РМАНПО
Падения – это мультидисциплинарная проблема, решать которую необходимо всему медицинскому сообществу. Классификация нарушений ходьбы (Левин О. С., 2002):
- Нарушения при поражениях костно-суставной системы.
- Нарушения при дисфункции внутренних органов и систем (ортостатическая гипотензия, сердечная недостаточность и др.).
- Нарушения при дисфункции афферентных систем (сенситивная, вестибулярная, зрительная атаксии, мультисенсорная недостаточность).
- Нарушения, вызванные другими двигательными расстройствами (мышечная слабость и периферические параличи; гиперактивность периферических мотонейронов («ригидный человек»); пирамидный синдром (спастический паралич); мозжечковая атаксия; гипокинезия и ригидность (парксинсонизм); гиперкинезы (дистония, хорея, ортостатический тремор и др.).
- Интегративные «первичные» нарушения, не связанные с другими неврологическими и психогенными нарушениями.
- Психогенные нарушения (психогенная дисбазия при истерии, астазобазофобии, депрессии и других психических расстройствах).
О. С. Левин раскрыл патогенетические механизмы расстройств ходьбы, связанных с нарушением взаимосвязи между базальными ядрами и сенсомоторной зоной, мозжечком и первичной моторной зоной, базальными ганглиями и дополнительной моторной зоной, и отметил, что порочный круг падений возникает уже при первом падении, при этом рецидив падений вероятен со второго дня.
Профессор озвучил особенности клиники и нейровизуализации подкорковой сосудистой энцефалопатии, клинические различия дроп-атак и обмороков, нейровизуализации гидроцефалии и псевдогидроцефалии.
В своем докладе О. С. Левин акцентировал внимание на трудностях диагностики у больных со склонностью к вестибулярной патологии, когда ситуацию могут усугубить возрастные изменения вестибулярной системы, когда первичные проявления когнитивных и вазомоторных нарушений направляются в вестибулярное русло, т. е. осознаются как вестибулярные дисфункции (головокружения). В диагностику включаются обследование вестибулярного рефлекса (калорическая проба и вращательный тест); вестибулярный миогенный потенциал (дисфункция отолитового органа, нижней ветви вестибулярного нерва); состояние периферической вестибулярной системы (дегенерация сенсорного эпителия: волосковых клеток 1 типа и эфферентных волокон); сокращение числа волосковых клеток в ампулярном рецепторе полукружных каналов и другие.
Также в диагностику пациента с падениями, кроме классических сбора анамнеза, общего и неврологического осмотров, входят:
- Выявление постоянной дисфункции (нарушение ритма сердца, деформация стопы и т.п.) и/или эпизодической (эпилепсия, ТИА и т.п.) дисфункции, способных быть причиной падения;
- Клиническая оценка нарушений ходьбы, где обращается внимание на инициацию ходьбы, наличие стартовой задержки, застывания, параметры паттерна ходьбы, поворотов и т. д. Пациенту предлагают простой тест «вставание и ходьба на 3 метра и обратно» (норма – менее 16 сек.).
- Клиническая оценка нарушения равновесия, где оцениваются выпрямляющие, поддерживающие, реактивные, защитные и спасательные синергии и т. д., используются пробы Ромберга и Тевенара.
В дополнение к обычным параклиническим методам диагностики патологии ЦНС рекомендованы стабилометрия, подометрия, исследование функции щитовидной железы, уточнение наличия нарушений ортостатической толерантности, вегетативной активации и других факторов, приводящих к ортостатической гипотензии, с использованием суточного мониторинга ЭКГ, ЭхоКГ и др.
В комплексе терапии и профилактики падений основное воздействие должно быть направлено на внутренние факторы риска падений: оптимизацию терапии основного и сопутствующих заболеваний, лечение двигательных нарушений, ортостатической гипотензии (профессор привел схемы препаратов), коррекцию заболеваний опорно-двигательного аппарата и болевых синдромов, лечение ортостатической гипотензии, коррекцию когнитивных нарушений, расстройств зрения.
У больного со склонностью к падениям вероятно использование комбинации альфодегидроэргокриптина и кофеина, где первое вещество за счет блокады альфа1- и альфа2-адренорецепторов оказывает дофаминэргическое, серотонинэргическое действие, уменьшает агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, повышает устойчивость тканей мозга к гипоксии, а кофеин обладает психостимулирующим действием, повышает умственную и физическую работоспособность, уменьшает усталость и сонливость, улучшает внимание. В целом снижается частота головокружений, улучшаются память, внимание, зрительно-пространственная ориентация, эмоциональный фон и качество жизни.
На ранних этапах эффективен длительный прием препаратов гинкго билобы или ингибиторов холинэстеразы, в зависимости от этиологии.
В профилактике падений важное место занимают модификация домашних условий в целях обеспечения безопасности (например, необходимо устранить неровности пола, ковровых покрытий, имеющиеся провода нужно уложить вдоль стен, наладить адекватное освещение, создать удобства в ванной в виде поручней и т.д.) и корректировка поведения человека, тренировки навыков равновесия и ходьбы, вестибулярных функций.
«Периферические парезы как причина падений у взрослых»
Супонева Н. А., член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, заведующая отделением нейрореаби-литации и физиотерапии Центра заболеваний периферической нервной системы ФГБНУ НЦН
Второй по частоте причиной падений у взрослых является слабость в ногах, в том числе периферические парезы, причиной которых является патология периферического нейромоторного аппарата. Наряду с мышечной слабостью, к нарушению постурального контроля ведут расстройства чувствительности и координации. Эти нарушения укладываются в симптомокоплекс полинейропатии, являющейся одной из распространенных патологий у взрослых.
Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия является одной из нозологий, которая приводит к развитию периферических парезов, реализующихся в нарушения походки и падения. Она встречается в 0, 8-3 случаях на 100 тыс. населения, является приобретенным аутоиммунным состоянием, протекающим прогредиентно либо с периодами обострений и ремиссии. Типичные формы ХВДП отличаются симметричной полиневритической симптоматикой с большим вовлечением в патологический процесс нижних конечностей, однако с течением времени почти всегда вовлекаются проксимальные отделы ног и руки.
Диагностика ХВДП базируется на клинических критериях, разработанных EFNS/PNS в 2010 году. Важной составляющей является исключение всех других возможных причин полинейропатии, то есть ХВДП — это диагноз исключения.
В терапии первой линии при ХВДП назначают один из 3 методов: глюкокортикостероиды, плазмаферез или высокодозную внутривенную иммунотерапию. Каждый из методов имеет свои преимущества и недостатки. Кортикостероиды чаще всего назначаются перорально в дозе 1мг/кг веса ежедневно. Терапия должна быть длительной, в течение несколько месяцев, снижение дозы проводится постепенно. Для мониторинга побочных эффектов назначаются лабораторные и инструментальные обследования, при необходимости подключаются специалисты другого профиля (терапевт, эндокринолог и др), назначается сопроводительная терапия. Длительная терапия стероидами никогда не обходится без побочных эффектов, однако их количество и выраженность можно контролировать.
Плазмаферез бывает крайне полезен, если применяется при обострении ХВДП, при тяжелых формах с нарушением витальных функций, а также при резистентности к другой терапии первой линии. В поддерживающем режиме плазмаферез проводить затруднительно, однако такие случае не исключены.
Наиболее безопасным в плане развития побочных эффектов, при сохранении доказанной эффективности, является терапия внутривенным иммуноглобулином человека с содержанием в препарате IgG не менее 95%. Лечение всегда начинается со стартовой дозы 2 гр/кг веса (вводится в течение 2-5 дней внутривенно с рекомендованной в инструкции скоростью), затем поддерживающий режим заключается в дозе 1гр/кг веса каждые 4-8 недель. Эффективность этой терапии была доказана многими исследованиями, в том числе PRIMA и PATH.
Эффективность терапии первой линии обычно достаточно высока, около 70 % больных отвечают на лечение: удается уменьшить частоту падений, снизить инвалидизацию, достичь ремиссии. Залогом успеха в терапии ХВДП является своевременная диагностика и назначение патогенетической терапии 1 линии в рекомендованных дозах.
«Причины падений у кардиологических больных. Как снизить риски?»
Хадзегова А. Б., профессор кафедры общей терапии, кафедры клинической функциональной диагностики ФДПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова
Известно, что наиболее частые причины падений/обмороков связаны с заболеваниями сердца: это различные виды аритмий, структурная патология сердца, образования сердца и заболевание перикарда. Усугубляют ситуацию возраст, аортальный стеноз, артериальная гипертензия (АГ) и фибрилляция предсердий.
А. Б. Хадзегова подробно остановилась на ортостатической гипотензии (ОГ) как большом факторе риска падений, обсудила варианты ОГ, возрастные аспекты (чем старше пациент, тем чаще доля ОГ), проанализировала отягощающие факторы (риски падений в 2,5 раза выше у лиц, не контролирующих свою АГ).
Профессор отметила важность дифференцирования несинкопальных падений, связанных с синдромом каротидного синуса и постпрандиальной гипотензией (ППГ), и рассказала об особенностях их клиники и диагностики, где важны показатели суточного мониторинга АД.
Среди мер общей профилактики падений у пожилых кардиологических больных: обязательный контроль пациентами своей АГ и отсутствие активной физической деятельности, по крайней мере, в течение 90 мин. после еды.
«Сердечно-сосудистые риски у больных эпилепсией. Взгляд невролога»
Лебедева А. В., д.м.н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова, заведующая ОМО по неврологии ДЗ г. Москвы
Существуют многокомпонентные взаимоотношения эпилепсии и сердечно-сосудистой патологии. Например, у пациентов с эпилепсией часто встречаются инсульт, диабет, артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца. Диагноз «эпилепсия» является независимым фактором риска для развития инфаркта миокарда. Интересен тот факт, что за последние 40 лет в группе пациентов старше 65 лет эпилепсия стала диагностироваться в 4 раза чаще, в том числе и из-за повышенной настороженности врачей. Несомненно, у этой возрастной группы пациентов чаще встречаются и падения.
В настоящее время определенно большое внимание уделяется влиянию противоэпилептической терапии на развитие сердечно-сосудистых проблем. Оптимистичным является тот факт, что назначению препаратов более новых генераций с более щадящими профилями воздействий на системы органов, особенно у пожилых людей, отдается все большее предпочтение. В частности, в назначениях леветирацетам, лакосамид, ламотриджин и другие препараты могут преобладать над фермент-индуцирующими препаратами, которые, кроме прямого негативного воздействия, в частности, на сердечно-сосудистую систему, могут также влиять на метаболизм совместно назначаемой с ПЭП терапией по поводу сердечно-сосудистой патологии, ускоряя элиминацию препаратов и приводя к обострению заболеваний. Можно рассматривать и отдельные показатели, такие, как обмен липидов.
В настоящее время показано, что большинство ПЭП могут оказывать влияние на липидный обмен. Однако ламотриджин, леветирацетам и лакосамид практически не оказывают негативного влияния на липидный обмен, нарушение которого может приводить к серьезным сердечно-сосудистым проблемам. Есть и аритмогенные эффекты у ПЭП, например, у ламотриджина и карбамазепина. У пациентов в этой связи могут развиваться аритмогенные обмороки. Поэтому у пациентов с эпилепсией до и во время назначения ПЭП необходимо проводить ЭКГ обследования.
На внутрижелудочковую проводимость могут влиять ПЭП-блокаторы натриевых каналов и не влияют ПЭП, у которых нет этого противоэпилептического механизма. Кстати, у нового препарата лакосамид не выявлено влияние на интервал QT, кроме того, в максимально рекомендованной дозе 400 мг он не оказывает клинически значимого влияния на сердце. Несомненно, важным является вопрос о политерапии и взаимодействия ПЭП. У лакосамида межлекарственные взаимодействия практически отсутствуют. Нельзя забывать о взаимодействии с препаратами других групп. Например, в настоящее время необходимо избегать совместного назначения карбамазепина, вальпроевой кислоты с новыми оральными антикоагулянтами (дабигатран, ривароксабан, апиксабан, эдоксабан). Важно помнить о влиянии эмоционального фактора на сердечно-сосудистую систему. Показано, что лакосамид и эсликарбазепин практически не обладают негативным влиянием на эмоциональную сферу пациента с эпилепсией. В целом в последних рекомендациях по лечению отдельных групп лакосамид рекомендован как препарат первой линии для лечения пожилых пациентов (с соматическими патологиями и без), пациентов с фокальными эпилепсиями и опухолями головного мозга, которым проводится дополнительная терапия, пациентов, принимающих антидепрессанты, иммуносупрессивную терапию, и других пациентов.
«Падения и вестибулярный нейронит: сложности врача и пациента»
Оверченко К. В., к.м.н., научный сотрудник научно-клинического отдела вестибулологии и отоневрологии ФГБУ НКЦО ФМБА России
Внезапное головокружение – это диагностические затруднения у врача и стресс у пациента. Только у 0, 7 % пациентов причиной изолированного головокружения было цереброваскулярное заболевание. Вестибулярный нейронит находится на 6 месте среди причин системного (вращательного) головокружения, он связан с воспалением вестибулярного нерва вирусной/инфекционно-аллергической этиологии.
Осмотр: спонтанный нистагм в сторону здорового уха, при исследовании равновесия и ходьбы – падение/отклонение в больную сторону, корректирующая саккада в тесте Хальмаге на больной стороне. Нейровизуализация – без отклонений. Лечение в первые 2-3 дня: вестибулярные супрессанты – антихолинергические (атропин, скополамин) или антигистаминные (дифенгидрамин, именгидринат, меклизин и прометазин), либо бензодиазепины – диазепам и антидопаминергические препараты (метоклопрамид); затем – вестибулярная реабилитация и препараты, которые ее стимулируют: гингко билоба, бетагистин.
Показания к МРТ при остром головокружении: пожилой возраст, наличие факторов риска сосудистых заболеваний в сочетании с нормальной пробой Хальмаге, взор-индуцированный нистагм, меняющий направление, выраженная атаксия с падениями, сочетание острого головокружения с впервые возникшей головной болью, особенно затылочной локализации, наличие факторов риска сосудистых заболеваний в сочетании с острым снижением слуха, сочетание с очаговой неврологической симптоматикой.
«Пароксизмальные двигательные расстройства у детей неэпилептического генеза»
Бадалян О. Л., д.м.н, профессор кафедры неврологии ФГБУ РНИМУ им. Н. И. Пирогова
Профессор представил современный взгляд на распространенность, патогенез и лечение тикозных гиперкинезов у детей. Комплекс лечебных мероприятий включает режимные моменты, психотерапию и фармакотерапию. Основными задачами терапии являются уменьшение симптоматики и улучшение социальной адаптации детей. Традиционно при лечении тиков применяются ноотропные, анксиолитические и нейролептические средства. Ноотропный препарат гопантеновой кислоты оказывает комплексное действие: мягкое активирующее, умеренное седативное и другие. Доказаны высокая эффективность гопантеновой кислоты (улучшение в 61, 7% случаев) в терапии тиков (особенно резидуально-органического характера), в лечении гиперкинетических расстройств, а также нарушений внимания, памяти и в улучшении социальной адаптации у детей.
«Нейрометаболическая терапия и эпилепсия у детей»
Воронкова К. В., Ермоленко Н. А.
Сообщение посвящено применению ноотропной терапии при эпилепсии. Во взрослой неврологии при жалобах пациентов с эпилепсией на нарушения сна, памяти и внимания другие авторы назначали препараты гопантеновой кислоты. В детском возрасте была представлена когорта пациентов с тикозными расстройствами, у половины из которых при проведении ЭЭГ обнаруживалась эпилептиформная активность, которая не всегда ассоциирована с приступами. Были сделаны выводы о том, что пациентам с эпилептиформной активностью на ЭЭГ при тикозных расстройствах можно назначать АЭП и гопантеновую кислоту с высокой эффективностью, а пациентам без эпилептиформной активности на ЭЭГ и тиков можно назначать нейролептики и гопантеновую кислоту. Необходимо проводить ЭЭГ исследование пациентам с тиками для дифференцированного лечения в дальнейшем.
Видеозаписи докладов доступны до 02 мая 2020 года: http://antaresmedia.ru/category/video/falling-patient/