“Ходьба и движение способствуют игре мозга и работе мысли” (Ж. Ж. Руссо)
Двигательные проявления болезни Паркинсона представлены следующими симптомами: гипокинезия, ригидность, тремор покоя, постуральный тремор и двигательные аксиальные нарушения (постуральная неустойчивость и изменение ходьбы).
Для паркинсонической походки характерно уменьшение длины шага при сохранении нормальной площади опоры, асимметричное уменьшение размаха рук (ахейрокинез) и сутулая поза (камптокормия). Уменьшение длины шага и размаха рук приводит к снижению скорости походки. В последующем регистрируются увеличение изменчивости длины шага и уменьшение изменчивости ширины шага. Все эти симптомы отражают проблемы динамического баланса. По мере увеличения тяжести и продолжительности заболевания становится очевидным все большее сокращение длины шага, что приводит к резкому снижению скорости походки. На более поздних стадиях болезни Паркинсона гипокинетический синдром может привести к обездвиженности.
Другими важными факторами, затрудняющими походку, особенно на поворотах, являются аксиальная ригидность и потеря согласованных пластичных движений между различными сегментами тела. При болезни Паркинсона у пациентов нет изменений площади опоры, но есть снижение скорости ходьбы, уменьшение длины и высоты шага.
При дифференциально-диагностическом алгоритме нарушений ходьбы мозжечкового генеза необходимо помнить, что в этом случае у пациентов расширена площадь опоры, но темп ходьбы и высота шага не изменены, при этом длина шага чаще неравномерная. Особенно затруднены у этих пациентов повороты в виде постуральной неустойчивости, падений, что может заставить подумать о болезни Паркинсона. Однако других нарушений, характерных для болезни Паркинсона (затруднение инициации движений, застывания, камптокормия, вербальные/визуальные подсказки, ахейрокинез), не отмечается.
Особый интерес в практике невролога имеет понятие постуральной устойчивости/неустойчивости. При болезни Паркинсона отмечается наклон туловища вперед, что ведет к повышенной опасности падения. Причиной нарушения равновесия при болезни Паркинсона являются ослабления стабилизирующих рефлексов, что может ощущаться как головокружение или страх падения. Очень часто при болезни Паркинсона выраженные нарушения равновесия могут приводить к падениям и травмам. Более того, с возрастом у пациентов с болезнью Паркинсона риск получения травмы возрастает из-за сопутствующего остеопороза и мышечной слабости. Наиболее частым проявлением постуральной неустойчивости при болезни Паркинсона являются падения.
Падения представляют серьезную проблему при болезни Паркинсона. Так, риск падений у пациентов в 3 раза выше, чем у здоровых людей. Неблагоприятными предикторами высокого риска падений пациентов с болезнью Паркинсона являются:
- Нарушение осанки (наклон туловища вперед, камптокормия).
- Нарушение походки (более медленная, укорачивается шаг, уменьшается продолжительность периода отталкивания от опоры и увеличивается период опоры на обе ноги).
- Ретро(про)пульсия.
- Снижение скорости передвижения.
- Застывания.
- Когнитивные нарушения.
- Страх падения.
В настоящее время разработаны методы исследования нарушений ходьбы, постуральной неустойчивости, падений и застываний при болезни Паркинсона. К ним относятся: опросники по застываниям, шкала эффективности падений, краткая батарея тестов физической активности, тест баланса Берга, тест оценки систем поддержания равновесия, шкала нарушений ходьбы и равновесия, шкала оценки ходьбы при болезни Паркинсона и стабилометрия.
- Сочетание 2 симптомов. Пожилой возраст и тремор должны насторожить пациента и его родственников. Это повод обратиться к неврологу для дальнейшего дообследования.
- Быстрая смена привычек. Отказ от активности. Медлительность. Течение паркинсонизма протекает в течение нескольких лет, но смену поведения родственники больного замечают сразу. Изменения происходят на несколько месяцев.
- Раздражительность. Она характерна для пациентов мужского пола. Больной не осознает проблемы, но чувствует ухудшение самочувствия. Привычные дела даются ему с трудом. Отсюда негатив в отношении близких, неудовлетворенность собой. Помимо психолога обязательно следует проконсультироваться у невролога.
- Иногда болезнь начинается исподволь, явной клинической симптоматики нет, а дегенерация нейронов уже идет полным ходом. У пациента меняются речь, голос, почерк.
- Основные обследования: при нарушении ходьбы и падениях, консультация невролога, МРТ г. м., ЭКГ, ДС БЦА. Специализированный прием невролога по экстрапирамидным нарушениям.
Жукова Н. Г., д.м.н., профессор кафедры неврологии и нейрохирургии СибГМУ, Томск.