Трансляцию онлайн-конференции смотрели 522 специалиста из 144 городов и 447 ЛПУ
Видеозаписи докладов доступны на сайте технического партнера трансляции: https://med.studio/module/onlajn-konferencii-padausij-pacient
Ответы на вопросы, заданные лекторам в чате трансляции: http://fallingpatient.ru/otvety-na-voprosy-v-hode-onlajn-konferenczii-padayushhij-paczient-25-06-20/
«Падение в рамках клинического случая и в медицине»
Кира Владимировна ВОРОНКОВА, д.м.н., профессор, кафедра неврологии ФДПО ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н. И. Пирогова», президент АНО «Центр изучения проблем падающего пациента в медицине», вице-президент НП «Объединение врачей-эпилептологов и пациентов»
В своем первом докладе, открывавшем конференцию, профессор К. В. Воронкова представила клинический случай, который поистине является междисциплинарным: стало очевидно, что больной с приступами и падениями может быть пациентом отнюдь не эпилептолога.
Молодой 35-летний мужчина при пробуждении утром почувствовал себя плохо, возникли боль в животе, тошнота и рвота, после чего он прилег и заснул, когда впервые в жизни развился судорожный приступ. Пациент был госпитализирован, обследован и затем выписан из стационара с диагнозом «впервые возникший судорожный приступ». Через 2 дня впервые появились боли по медиальной поверхности правого бедра. Был диагностирован (визуализирован доплерографией) острый восходящий тромбофлебит большой подкожной вены правой ноги с обнаружением флотации головки тромба длиной до 17 мм. Выполнена операция Троянова-Тренделенбурга, проводилось лечение: Детралекс, Клексан, Гепариновая мазь. Отмечались лабораторные показатели: волчаночный антикоагулянт 107,150 (N до 60,00), AT к b2-гликопротеину 1 80 (N до 20), протромбиновое время 13,900 (N до 12,10), фибриноген 7,321 (N до 4,40), антитромбин III 127,417 (N до 115), D-димер 4,58. Наблюдается ревматологом: «антифосфолипидный синдром».
После выписки пациент обратился к эпилептологу в частный медицинский центр, где была диагностирована идиопатическая генерализованная эпилепсия и назначен карбамазепин ЦР, который пациент по настоящее время принимает в дозе 400 мг х 2 раза в сутки. При проведении неоднократных ночных видео-ЭЭГ мониторингов эпилептиформная активность не выявлялась. Было выполнено МРТ головного мозга 3 Тесла с эписканированием под наркозом: очаговой патологии не обнаружено.
Профессор К. В. Воронкова поделилась со зрителями своей концепцией по данному случаю: в настоящее время подтвердить диагноз «эпилепсия» у пациента не удается. В целом, согласно мировым данным, при антифосфолипидном синдроме эпилепсия может встречаться с частотой 2,6%. Однако, учитывая обстоятельства возникновения единственного приступа судорог, эпилепсия диагностирована преждевременно, терапия назначена безосновательно. Более верной тактикой могло бы быть динамическое наблюдение после первого приступа эпилептологом и ведение ревматологом, флебологом и другими специалистами по основному диагнозу.
«Пациент с прогрессирующими периферическими парезами и ортостазами — в чем причина?»
Наталья Александровна СУПОНЕВА, член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, заведующая отделением нейрореабилитации и физиотерапии Центра заболеваний периферической нервной системы ФГБНУ НЦН
Хронические прогрессирующие полинейропатии в практике взрослого невролога встречаются достаточно часто. Важной задачей является на первичном приеме выявить больного с патологией, для которой разработано эффективное патогенетическое лечение. Одна из таких нозологий – транстиретиновая семейная амилоидная полинейропатия, дебют которой наблюдается во взрослом возрасте, а клинические проявления складываются из картины сенсомоторной полинейропатии с сопутствующими яркими автономными симптомами. Представленный в докладе клинический случай ярко демонстрирует типичную симптоматику у такого пациента. Немаловажным в таких случаях является и мультидисциплинарный взгляд, которым обязательно должен обладать врач-невролог. Такой подход позволяет выявить даже ювелирные системные проявления этой формы семейного амилоидоза (поражение почек, сердца, глаз) и провести диагностику.
В настоящее время в России доступны бесплатные скрининг-тестовые системы, позволяющие уже через 3-4 недели получить достоверный результат о наличии мутации в гене транстиретина. Своевременно установленный диагноз дает шанс пациенту получить патогенетическое лечение (Тафамидис, Виндакель), что тем самым существенно продлевает жизнь на достаточно высоком качественном уровне.
В докладе были представлены основные клинические проявления ТТР-САП, подходы к диагностике, информация о том, как провести скрининг пациенту (доступно в любом регионе РФ) и подходы к лечению.
«Хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия — как поставить диагноз и избавить больного от падений?»
Наталья Александровна СУПОНЕВА
Ещё одной курабельной полинейропатией является хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия, в патогенезе которой главенствующую роль играют аутоиммунные механизмы. Выделяют несколько форм, диагностика которых базируется на европейских критериях 2010 года. Ключевую роль в установлении диагноза ХВДП является соответствие критериям исключения (перечислены в презентации). Важнейшей задачей также является выполнение электронейромиографического исследования по определенному протоколу и сопоставление полученных данных с ЭНМГ-критериями ХВДП. Для этого заболевания разработана терапия с высоким уровнем доказательности.
Золотым стандартом лечения ХВДП является внутривенная иммунотерапия (Привиджен). Альтернатива — глюкокортикостероиды и плазмаферез. Лечение должно быть длительным, с тщательным мониторированием побочных эффектов. ХВДП хорошо отвечает на терапию, которая назначена своевременно и в адекватных дозах.
В докладе освещены также общие подходы к обследованию и лечению пациентов, успешность которого достигает 70-80%.
«Падения в детской неврологии»
Мария Алексеевна ПРОВАТОРОВА, невролог ГБУЗ МО «Детский многопрофильный клинический центр Московской области», к.м.н., руководитель представительства НП «Объединение врачей-эпилептологов и пациентов» в МО
Падения могут иметь очень серьезные неврологические последствия, поэтому усилия врачей должны быть направлены на предотвратимые факторы риска падений. Среди детей наиболее подвержены падениям пациенты с гиперкинетическим расстройством (СДВГ). В тоже время доказано, что медикаментозное лечение СДВГ снижает риск травм.
Медицинское сообщество признает проблему серьезных побочных эффектов медикаментозной терапии СДВГ. Актуальной задачей является поиск эффективных и безопасных препаратов.
«Mногоцентровое сравнительное двойное слепое плацебо-контролируемое в параллельных группах клиническое исследование эффективности и безопасности препарата пантогам, таблетки 250 мг, в терапии СДВГ у детей», опубликованное в 2017 году в Журнале неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, доказало высокую эффективность и безопасность препарата «Пантогам».
Личный опыт автора доклада так же позволяет рекомендовать «Пантогам» в качестве возможной терапии пациентов с СДВГ.
Использованные источники информации:
- Гиперкинетические расстройства (СДВГ), ФГБУ Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В. П. Сербского» Минздрава России, Корень Е.В., Куприянова Т.А., Москва, 2015
- Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017;117(5): 39-45
- Всемирный доклад о профилактике детского травматизма. ВОЗ, 2008
- Еженедельник CHADD от 17.10.2019, https://chadd.org/adhd-weekly/medication-can-help-reduce-the-risks-of-injury/
- ВОЗ, информационный бюллетень от 16 января 2018 г., https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/falls
- WHO/NMH/VIP08.01 Всемирный доклад о профилактике детского травматизма. Женева: Всемирная организация здравоохранения, 200
- https://chadd.org/adhd-weekly/medication-can-help-reduce-the-risks-of-injury/
- https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0149763417306723, Систематический обзор с метаанализом, июнь 2017
- https://postnauka.ru/video/69177
- http://naukarus.com/sovremennye-predstavleniya-ob-obmene-aminomaslyanoy-kisloty-v-golovnom-mozge
«Рецидивирующее головокружение: краткая инструкция»
Кира Владимировна ОВЕРЧЕНКО, к.м.н., научный сотрудник научно-клинического отдела вестибулологии и отоневрологии ФГБУ НКЦО ФМБА РФ
Головокружение может провоцировать риск и страх падений. Для правильного лечения требуется точная диагностика. В докладе представлен вариант опроса пациента с головокружением в условиях ограниченного времени приема. Приведенные примеры клинических ситуаций демонстрируют возможности такого экспресс-опроса на практике. При вестибулярном головокружении бетагистин, с учетом некоторых особенностей, может быть универсальным методом лечения.
«Обмороки в кардиологической практике»
Амина Магомедовна АЛИЕВА, к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии №2 РНИМУ им. Н. И. Пирогова
Несмотря на достаточно широкую распространенность и многолетнюю историю изучения данного патологического состояния, оно до сих пор остается одним из самых сложных в аспекте верификации и дифференциальной диагностики. Обморок (синкопальное состояние) — это кратковременная преходящая потеря сознания, связанная с гипоперфузией головного мозга.
В 2018 г. была представлена новая классификация обмороков Европейского общества кардиологов. Обследование пациента с обмороком включает: тщательный сбор анамнеза у пациента или свидетелей обстоятельств обморока, оценку физического состояния, измерение артериального давления на обеих руках в положении лежа и стоя, стандартную электрокардиографию, исключение возможной беременности.
При первичном обследовании необходимо получить ответы на следующие вопросы:
1) Пациент перенес обморок или нет?
2) Установлен ли этиологический субстрат?
3) Какие данные указывают на высокую степень риска сердечно-сосудистых событий или смерти.
На основании полученных данных могут быть проведены дополнительные обследования: массаж каротидного синуса, эхокардиография, немедленное мониторирование ЭКГ, ортостатическая проба, другие менее специфичные тесты.
Золотой стандарт алгоритма действий при синкопальном состоянии в настоящее время не разработан, не существует единой точки зрения, что первоначальная интерпретация может привести к определенному или очень вероятному диагнозу.
«Как справляться с фокальными приступами у пациентов с токсическим поражением головного мозга»
Кира Владимировна ВОРОНКОВА
Профессор представила клинический случай пациента с эпилепсией как возможным последствием злоупотребления алкоголем. В настоящее время для контроля приступов, уже не связанных с приемом алкоголя, пациент принимает леветирацетам и лакосамид. Итогом применения данной комбинации является отсутствие генерализованных судорожных приступов и значительное сокращение когнитивных приступов, что значительно улучшило качество жизни пациента.
Докладчик отдельно остановилась на возможности развития патологии печени у подобного контингента больных. Были приведены самые последние данные по возможности назначения противоэпилептической терапии при заболеваниях печени. Например, к препаратам первой линии с наилучшим профилем отнесены леветирацетам, лакосамид, топирамат, габапентин, прегабалин. И совершенно не рекомендованы вальпроевая кислота, фенобарбитал, фелбамат.
«Особенности выбора стартовой терапии у пациентов с фокальной эпилепсией и предполагаемым нарушением сердечного ритма»
Ирина Геннадьевна РУДАКОВА, д.м.н., профессор, ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского
Возможность безопасного контроля эпилептических приступов и кардиальных дисфункций у больных с сердечно-сосудистой коморбидностью эпилепсии – актуальная междисциплинарная проблема кардиологии и эпилептологии в связи с широкой распространенностью и высокими витальными рисками, в том числе связанными с лечением.
Максимальным кардиологическим рискам подвержена группа больных, страдающих наиболее распространенными фокальными формами эпилепсии, в лечении которых максимальную эффективность проявляют противоэпилептические препараты – блокаторы натриевых каналов. Негативные свойства представителей этой группы карбамазепина и фенитоина, связанные не столько с механизмом действия, сколько с особенностями фармакокинетики, хорошо изучены и экстраполированы на все препараты с аналогичным механизмом действия, в том числе препараты нового поколения.
Данные современных исследований, посвященных этой проблеме, убедительно демонстрируют высокую кардиологическую безопасность нового представителя блокаторов натриевых каналов – лакосамида, его высокую эффективность и безопасность в стартовой терапии фокальной эпилепсии (уровень доказательности А), преимущества в комбинированной терапии эпилепсии, в том числе в условиях кардиологической коморбидности.
«Особенности выбора противоэпилептической терапии у пациента с фокальной эпилепсий и метаболическим нарушениями»
Юлия Анатольевна КОРНУКОВА, врач-эпилептолог, Воронежский областной эпилептологический центр для взрослого населения
В докладе был представлен клинический случай пациентки 56 лет со структурной фокальной эпилепсией и сопутствующей патологией. Женщине с обширной соматической коморбидностью (гипертоническая болезнь, системный атеросклероз, сахарный диабет и мн. др.) в 2018 г. был установлен диагноз «эпилепсия». Трудность подбора противоэпилептической терапии заключалась в поиске оптимального препарата, который должен был надежно купировать приступы, иметь высокий профиль переносимости и низкий уровень межлекарственных взаимодействий. Старт антиэпилептической терапии — монотерапия «Вимпат» (МНН: лакосамид).
В настоящее время на фоне приема 400 мг/сутки достигнута клинико-медикаментозная ремиссия всех видов приступов более 1 года. Важно отметить, что показатели липидного спектра не ухудшились, влияния на эндогенные метаболические процессы не выявлено. Данное наблюдение подтверждает выводы многочисленных современных исследований о том, что противоэпилептические препараты третьего поколения более эффективны и безопасны для пациентов с соматической коморбидностью.
«Современные принципы терапии приступов с падениями у лиц женского пола с эпилепсией»
Кира Владимировна ВОРОНКОВА
В ходе доклада обсуждались клинические и физиологические особенности приступов с падениями у лиц женского пола с эпилепсией и рассматривались принципы терапии. Важным является тот факт, что у женщин с эпилепсией есть свои особенности: у них чаще диагностируются, например, детская абсанс- и юношеская миоклоническая эпилепсия, чаще встречаются такие феномены, как катамениальность и фотосенситивность, а также в более старшем возрасте —остеопороз.
В целом лица женского пола могут рассматриваться врачом с позиции 3 периодов: ребенок, женщина репродуктивного возраста, климакс. Особенно необходимо отметить тот факт, что антиэпилептические препараты, которые индуцируют печеночные ферменты (карбамазепин, гидантоины и др.), могут приводить к нарушению минеральной плотности костей (хрупкости), причем даже у молодых людей. Учитывая все факторы, которые сопутствуют каждому возрасту, в настоящее время можно рассматривать 3 наиболее оптимальных антиэпилептических препарата (АЭП) для женщин в первую очередь: ламотриджин, леветирацетам и окскарбазепин. Ранее ламотриджин рассматривался как «женский» препарат: универсальный в отношении различных типов приступов, хорошо переносимый женщиной и плодом, не влияющий на репродуктивную сферу в целом, с позитивным профилем действия на когнитивные функции и аффективно-личностную сферу.
«Эпилепсия и сон»
Павел Николаевич ВЛАСОВ, д.м.н., профессор, МГМСУ им. А. И. Евдокимова
Нарушения сна у пациентов с эпилепсией возникают чаще, чем в общей популяции, однако данные в этой области неполны, особенно в отношении инсомнии. Нарушения ночного сна, как правило, сопровождаются повышенной дневной сонливостью и ухудшают качество жизни. В числе побочных эффектов многих противоэпилептических препаратов (ПЭП), не исключая группу новейших, присутствует влияние на сон, поэтому при введении в схему терапии любого ПЭП дневная сонливость обычно интерпретируется врачами-эпилептологами как нежелательное явление. Однако дневная сонливость может быть проявлением синдрома беспокойных ног, сонного апноэ, метаболического синдрома, невроза, депрессии и других состояний и может быть не связана с применением ПЭП.
«Перампанел» — новейший уникальный противоэпилептический препарат, первый в своем классе селективный неконкурентный антагонист ионотропных АМПА-глутаматных рецепторов постсинаптической мембраны нейрона — имеет принципиально отличный от прочих ПЭП механизм действия. Препарат применяется в составе дополнительной терапии при лечении фокальных и генерализованных тонико-клонических приступов в возрасте старше 12 лет. Применение «Перампанела» в составе дополнительной терапии достоверно улучшает качество ночного сна и снижает дневную сонливость, что подтверждается улучшением структуры полисомнограммы.
