Синкопе

Синкопе – транзиторная потеря сознания, развивающаяся вследствие церебральной гипоперфузии и характеризующаяся внезапным началом, короткой продолжительностью и спонтанным полным восстановлением без неврологических осложнений.

Синкопе относится к группе синдромов транзиторных потерь сознания нетравматического генеза, которые включают в себя также эпилептические приступы, психогенные потери сознания и другие расстройства. Главным отличием синкопе от перечисленных состояний является падение артериального давления, которое приводит к снижению церебрального кровотока, и для его развития достаточно снижения артериального давления до 50-60 мм. рт. ст. на протяжении 6-8 сек. Развивающаяся глобальная гипоперфузия головного мозга приводит к неадекватному кровоснабжению ретикулярной активирующей системы, что вызывает потерю сознания и постурального тонуса. Все вышеописанное является причиной возникающих при синкопе падений и последующих осложнений: черепно-мозговых травм, переломов, травм позвоночника, а также возможных несчастных случаев и аварий (например, при вождении автомобиля, при работе на лестнице, с движущимися механизмами и т.д.).

Классификация синкопальных состояний (таблица 1) основана на этиопатогенетическом принципе, выделяют следующие виды:

1. Рефлекторные (нейрогенные, нейроопосредованные) синкопе связаны с дизрегуляцией барорецепторного и кардиоваскулярного рефлексов, которые отвечают за регуляцию сосудистого тонуса и сердечного выброса. Наиболее часто встречающимся видом является вазовагальный обморок, который возникает у людей, испытывающих длительную ортостатическую нагрузку (длительное стояние, особенно в душном, жарком помещении).
2. Ортостатические синкопе – причиной данного вида синкопе служит снижение систолического давления на 20 мм. рт. ст. и/или диастолического на 10 мм. рт. ст., которое развивается при переходе из горизонтального положения тела в вертикальное. Ортостатическая гипотензия может быть возникать вследствие снижение объема циркулирующей крови (кровопотеря, потеря жидкости из-за рвоты или диареи), приема лекарственных средств, заболеваний автономной нервной системы.
3. Кардиогенные синкопе – причинами служат аритмогенные и структурные заболевания сердечно-сосудистой системы, которые приводят к изменению уровня сердечного выброса и последующим системным гемодинамическим эффектам.

Таблица 1. Этиология и классификация синкопальных состояний

Рефлекторные (нейрогенные) синкопе	Ортостатические синкопе	Кардиальные синкопе
Вазовагальные Ортостатические: часто длительное стояние в душном и жарком помещении Эмоциональные: боль, страх, медицинские вмешательства	Лекарственно-индуцированные Диуретики Антигипертензивные препараты и вазодилататоры Антидепрессанты	Аритмогенные Брадикардии (дисфункция синусового узла, нарушения АВ-проводимости) Желудочковые и наджелудочковые тахиаритмии
Ситуационные Кашель, чихание Смех Мочеиспускание, дефекация После интенсивной физической нагрузки Глоссофарингеальная невралгия	Снижение объема циркулирующей крови Кровотечения Диарея, рвота	Структурные заболевания сердца и крупных сосудов Аортальный стеноз Ишемическая болезнь сердца Гипертрофическая кардиомиопатия Новообразования (например, миксома предсердий) Поражение перикарда, тампонада Дисфункция искусственных клапанов сердца Тромбоэмболия легочной артерии Расслаивающая аневризма аорты Легочная гипертензия
Синдром каротидного синуса повышенная чувствительность барорецепторов каротидного синуса к механической стимуляции, чаще у пожилых пациентов с сопутствующим атеросклерозом сонных артерий	Первичная – болезнь Паркинсона, мультисистемная атрофия, деменция с тельцами Леви Вторичная – сахарный диабет, амилоидоз, повреждения спинного мозга, аутоиммунная и паранеопластическая автономная нейропатия, почечная недостаточность

Восстановление после синкопального эпизода обычно полное, сами эпизоды длятся не более 1 мин. Более длительные периоды потери сознания (особенно более 5 минут) означают, что ее причиной является не синкопе или не только синкопе (например, падение вследствие синкопе привело к черепно-мозговой травме). В любом случае установить продолжительность эпизода довольно сложно, даже в случае наличия свидетелей оценки довольно приблизительны. Тем не менее, длительность развития эпизода является важным диагностическим моментом.

Рефлекторное синкопе является наиболее частой причиной синкопальных состояний во всех возрастных группах, имеет благоприятный прогноз. Другие виды синкопе встречаются чаще у пожилых. Повышенная предрасположенность к синкопе в пожилом возрасте связана с возрастными физиологическим нарушениями функции барорефлекса и ауторегуляции сосудов головного мозга в сочетании с коморбидной патологией и полипрагмазией. Согласно проведенным исследованиям, примерно 30-40% людей перенесли хотя бы один эпизод синкопе в течение жизни, однако истинную частоту встречаемости довольно трудно определить. Синкопе может развиться в любом возрасте, однако отмечается бимодальное повышение частоты встречаемости: у молодых пик приходится на возраст 15-20 лет с женским преобладанием, а у пожилых – примерно 80 лет с одинаковой частотой у обоих полов.

Провести дифференциальную диагностику различных видов синкопе (таблица 2) с другими состояниями, вызывающими транзиторную потерю сознания, довольно трудно, однако это является основополагающим моментом для дальнейшего лечения, профилактики и реабилитации данных больных. Ключом к диагностике синкопальных состояний являются сбор анамнеза, осмотр (соматический и неврологический) и проведение ЭКГ в 12 отведениях (ESC Guidelines).

При сборе анамнеза учитывается:

• при каких условиях развилось синкопе (в положении стоя, лежа, жаркое, душное помещение, после физической нагрузки, эмоциональное напряжение и т.д.)
• наличие продромальных симптомов (тошнота, бледность кожных покровов, потливость, головокружение, дурнота и прочее)
• наличие сопутствующих заболеваний
• принимаемые медикаменты
• семейный анамнез
• предыдущие эпизоды потери сознания

Желательно также собрать анамнез у свидетелей эпизода потери сознания, в т. ч. для выяснения длительности эпизода:

• наличие и характер патологических движений (миоклонии, тонико-клонические судороги, недержание) и когда они возникли (перед падением – в пользу эпилепсии, после падения – в пользу синкопе)
• паттерны патологического дыхания
• внешний вид больного, самочувствие больного после эпизода (спутанность сознания, слабость и пр.)

Таблица 2. Клинические характеристики различных видов синкопе

Рефлекторные синкопе	Ортостатические синкопе	Кардиальные синкопе
Длительный анамнез рецидивирующих синкопе, в особенности у лиц, моложе 40 лет Развитие после неприятных запахов, звуков, боли и т.д. Развитие после длительного стояния Связь с приемом пищи Нахождение в душном, жарком помещении, в местах большого скопления людей Продромальные признаки: бледность, потливость, тошнота, рвота и т. д. Связь с поворотами головы или давлением в области каротидного синуса (опухоли, во время бритья, ношении узкого воротника и проч.) Отсутствие сердечно-сосудистой патологии	Развитие во время или после пребывания в положении стоя (особенно продолжительного) Пребывание в положении стоя после физической нагрузки Постпрандиальная гипотензия Временная связь с началом (или после коррекции) терапии гипотензивными препаратами (мочегонными, вазодилататорами и другими препаратами, способными вызывать ортостатическую гипотензию) Наличие автономной нейропатии или паркинсонизма	Во время физической нагрузки или в положении лежа Внезапное возникновение ощущения сердцебиения (перебоев в области сердца), после которого развивается синкопе Наличие в семейном анамнезе случаев необъяснимой внезапной сердечной смерти в молодом возрасте Наличие структурных изменений сердца или ишемической болезни ЭКГ-признаки нарушения проведения или генерации импульса, что свидетельствует в пользу аритмогенных синкопе

При единичных эпизодах синкопе невыясненной этиологии в ситуации высокого риска (например, вождение автомобиля), а также при склонности пациента к рефлекторному синкопе, возможно проведение тилт-теста (провоцирование рефлекторного синкопе). Проводится изменение положения тела из горизонтального в полувертикальное пассивное с углом наклона 60-70 гр и сохранением такого положения в течение 30-40 мин. В норме увеличивается симпатический тонус с вазоконстрикцией и увеличением ЧСС. Патологическая реакция на проведение тилт-теста может быть смешанной (снижение АД с последующим урежением ЧСС не ниже 40 в мин), кардиоингибиторной (ЧСС менее 40 в мин с периодами асистолии, параллельно снижается АД), вазопрессорной (существенно снижается АД, ЧСС уменьшается не более, чем на 10% от исходного).

При подозрении кардиогенного генеза синкопе и при синкопе неясного генеза обязательным методом обследования является ЭКГ-мониторинг. Возможно проведение холтеровского мониторирования в течение 24-48 часов – вплоть до 7 суток, имплантация регистратора ЭКГ до 3-х лет.

Диагностическими критериями аритмогенных синкопе по данным холтеровского мониторирования являются:

• Любые бради- и тахиаритмии, сопровождающиеся синкопе
• Периоды АВ блокады 2 (Mobitz 2) или 3 степени
• Периоды асистолии более 3 сек
• Устойчивые пароксизмы наджелудочковой или желудочковой тахикардии, не сопровождающиеся синкопе

Отсутствие аритмий во время утраты сознания исключает аритмогенный характер синкопе.

Синкопе и падения

Вклад синкопе в структуре причин падений у пожилых пациентов, по некоторым данным, составляет около 20%, хотя это довольно приблизительная оценка, поскольку более точную цифру оценить довольно трудно, и этому есть несколько причин.

Традиционно считается, что для диагностики синкопе может быть достаточно лишь грамотно собранного анамнеза у пациента или его родственников, однако такой подход позволяет выявить всего лишь небольшое количество случаев. У 1/3 когнитивно сохранных пациентов эпизоды утраты сознания забываются. 1/3 пациентов из домов ухода за пожилыми не могут вспомнить эпизоды падений за последние 3 месяца, и это в том случае, если они были задокументированы, другая же часть событий остается без внимания медицинского и ухаживающего персонала.

У пациентов с когнитивными нарушениями оценка еще более затруднительна. Другая часть пациентов переживает «внезапные» и «необъяснимые» падения, поскольку эпизод утраты сознания амнезируется, пациенту сложно вспомнить, как именно произошло падение, причем такие эпизоды могут возникать и в отсутствие продромальных симптомов, которые характерны для синкопе. Соответственно, такие ситуации объясняются часто другими заболеваниями и состояниями.

Еще одним объяснением недостаточного уровня диагностики синкопе при падениях служит общесоматический фон пациентов: умеренные гемодинамические изменения, развивающиеся у пациентов, могут быть недостаточны для того, чтобы вызвать потерю сознания, но при наличии сопутствующих нарушений походки и равновесия, замедления скорости реакции могут приводить к падениям. Помимо вышеописанного, усложнять диагностику причины падений может довольно схожая клиническая картина синкопе и других заболеваний, сопровождающихся транзиторной потерей сознания.

Пациенты с синкопе в анамнезе имеют повышенный риск развития повторного эпизода. Травматизация, инвалидизация, депрессия, страх последующих падений, намеренное снижение двигательной активности – все это приводит к снижению функциональных возможностей пациента и снижению качества его жизни. Все вышесказанное подводит к мысли о необходимости активного выявления синкопальной причины падений у пациентов, особенно в случаях неоднократных, «необъяснимых» падений, при наличии множества сопутствующих заболеваний и полипрагмазии.